प्रथम आपण ( अभ्यास/  संशोधन / सर्वेक्षण  / प्रकल्प नाव लिहावे )………………………………………………………………………………….. अंतर्गत मुलाखत घेण्यासाठी व मुलाखतीचे ऑडीओ आणि व्हिडीओ रेकॉर्डिंग करण्यासाठीचा संमती फॉर्म      

……………………………संस्था ,ठिकाण नाव …………………..आणि संस्था, ठिकाण नाव यांचा संयुक्त उपक्रमद्वारे अभ्यास/संशोधन / सर्वे  नेमका कुठे होतो त्याबद्दल लिहावे. कोणत्या प्रकल्पाअंतर्गत होतोय याबद्दल लिहावे.  

 

अभ्यास/  संशोधन / सर्वेक्षण  / प्रकल्पांची पार्श्वभूमी

येथे अभ्यास/  संशोधन / सर्वेक्षण  / प्रकल्पांची पार्श्वभूमी लिहिणे अपेक्षित आहे जेणेकरून ज्याची आपण सहमती घेणार आहोत. त्या संपूर्ण प्रक्रिया समजून जाईल. 5-6 ओळी मध्ये माहिती द्यावे. माहिती ही सुसंगत असावी. वाचल्यावर त्यातून संपूर्ण स्पष्टता येणे आवशयक आहे.

अभ्यास/  संशोधन / सर्वेक्षण  करण्याची निकड लिहावे

पार्श्वभूमी झाल्यावर अभ्यास/  संशोधन / सर्वेक्षण  करण्याची निकड पुढे आली हे सांगणे.

येथे नेमके कुठे आणि कुणासोबत काय करणार आहोत असे करण्यापाठीमागची करणे आपल्याला येथे नमूद करावे लागतील.

त्यामुळे एकूणच …………………………….जाणून घेण्यसाठी अभ्यास/  संशोधन / सर्वेक्षण  करिता पुढील उद्दिष्टे ठेवण्यात आले आहे.

अभ्यास/  संशोधन / सर्वेक्षण….ची उद्दिष्टे लिहावे.

येथे अभ्यास/  संशोधन / सर्वेक्षण….ची उद्दिष्टे लिहावे.

वरील अभ्यास/  संशोधन / सर्वेक्षण….ची उद्दिष्टे तपासून पाहण्यासाठी  संशोधन पद्धती म्हणून सर्वेक्षण प्रश्नावली, फोकस गटचर्चा आणि मुलाखत या पद्धतींद्वारे माहिती गोळा करीत आहोत.

मुलाखत का घेतोय याबद्दल माहिती द्यावे | key informant

वरील अभ्यासाची  उद्दिष्टे तपासून पाहण्यासाठी  संशोधन पद्धती म्हणून सर्वेक्षण प्रश्नावली, फोकस गटचर्चा आणि मुलाखत या पद्धतींद्वारे माहिती गोळा करीत आहोत.

या अभ्यास/  संशोधन / सर्वेक्षण ……….चा भाग म्हणून काही नमुना निवड केलेल्या भागातील स्थानिक स्वराज्य संस्थेच्या स्तरावरील  लोकप्रतिनिधी आणि शासकीय अधिकारी व कर्मचारी यांच्या मुलाखती घ्यावयाच्या आहे. यामध्ये गावातील ग्रामसेवक, आशाताई, अंगणवाडी सेविका, आरोग्य अधिकारी  आणि लोकप्रतिनिधी ज्यामध्ये सरपंच व ग्राम पंचायत सदस्य………………………………. इत्यादींचे key informant म्हणून  मुलाखती घेऊन त्या रेकॉर्ड  करणे अपेक्षित आहे.

माहितीची गोपनीयता राखण्याबाबत

फक्त अभ्यास/  संशोधन / सर्वेक्षण ……..च्या हेतूसाठीच ही मुलाखत घेण्यात येते आहे. इतर कोणत्याच ठिकाणी ही माहिती वापरली जाणार नाही आणि संपूर्ण गोपनीयता राखली जाईल.

या अभ्यास/  संशोधन / सर्वेक्षण ………तील सहभागामुळे आपल्याला कोणताही वैयक्तिक फायदा होणार नाही. या मुलाखतीद्वारे  ……………………….ज्या विषयावर मुलाखत घेणार आहोत त्या विषयाबाबत येथे लिहावे …………………घटकांबाबतची आपल्याकडून माहिती घेणार आहोत.

मुलाखत देण्याबाबत किंवा न देण्याबाबत किंवा मध्येच मुलखात थांबविण्याबाबत असलेला अधिकार

आपण या अभ्यास/  संशोधन / सर्वेक्षण  प्रक्रियेत भाग घेऊ इच्छिता की नाही हे आपल्याला ठरवावे लागेल. यासाठी तुमच्यावर आमच्या कडून कोणतेही दडपण राहणार नाही. मुलाखतीच्या दरम्यान जर तुम्हाला काही प्रश्नाचे उत्तर देण्याची इच्छा नसेल, देऊ नका तसे तुम्हाला करण्याचा पूर्ण अधिकार आहे. त्याचप्रमाणे कोणत्याही कारणास्तव जर तुम्हाला मुलाखत मध्येच थांबायची असेल, तर आम्ही तिथेच थांबू  आणि मग याचा कोणताही नकारात्मक परिणाम होणार नाही.

मुलाखत सुरु करण्यापूर्वी सगळ्या शंकाचे निरसन करावे

जर तुम्हाला या संशोधन अभ्यासबद्दल काही प्रश्न असतील, तर कृपया आपण निसंकोच  प्रश्न विचारू शकता. जर तुम्हाला मुलाखतीत भाग घ्यायचा असेल, तर कृपया त्याबद्दल आपली परवानगी / संमती  द्या. 

मुलाखतीसाठी परवानगी / संमती पत्रावर सही घेणे

मी——————————————————-जाहीर करतो  की,  मला  या संशोधन अभ्यासाबदल सविस्तर  माहिती    मिळाली  आहे  आणि मी या प्रक्रियेत   सहभागी  होण्यास  तयार    आहे. 

स्वाक्षरी /अंगठ्याचा  ठसा                                                                    तोंडी  संमती.

शेवटी ठिकाणाचा उल्लेख करावा.

  ठिकाण –